Otyłość to nie defekt kosmetyczny

Trzyminutowy film pokazany na początku konferencji wręcz boli. Anna odczuwała ból stawów kolanowych. Od lekarza usłyszała: „ani diagnoza, ani rehabilitacja pani nie pomoże. Trzeba mniej jeść i chudnąć, wziąć się za siebie”. Katarzyna po podobnych słowach od lekarzy nie była w stanie dochodzić swoich praw. Osoby chore na otyłość idą po pomoc, a dostają baty. „Niech pani zrobi ze sobą porządek”, „Doktorze, kiedy to robię od wielu lat”. Padają krzywdzące komentarze. Na ich przykładzie widać, jak słowa potrafią niszczyć. Kobiety z filmu nie potrafią spojrzeć na siebie jak na człowieka, patrzą jak na grubasa. Choć wiedzą, że otyłość to choroba.

Adrianna Soból, psycholog wypowiadająca się w filmie, nazywa takie słowa kotwicami. Ranią, pacjent przestaje wierzyć, że cokolwiek może, traci nadzieję. Od rana słucha słów odbierających nadzieję zamiast: jak mogę pomóc, jestem, możesz na mnie liczyć.

Otyłość widać, ale jest przezroczysta. Niediagnozowana. Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. UMW, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, podkreśla, że problem dotyczy już 1/3 społeczeństwa i wciąż rośnie.

„Trudno wyobrazić sobie leczenie tej choroby bez udziału POZ, przecież to kilka milionów pacjentów z wielochorobowością: cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia metabolizmu, stłuszczenie wątroby, choroby onkologiczne. Lekarz POZ może i dużo, i mało. Pacjentów widzi na co dzień. Powinien ich zmierzyć, zważyć. Ale też pacjent musi mieć gotowość na odbiór komunikatu: jest pan chory na otyłość - mówi Agnieszka Mastalerz-Migas.

Dodaje, że lekarz POZ nie ma czasu. Ponadto nowoczesne leczenie farmakologiczne jest i trudnodostępne, i drogie. W tej sytuacji nadzieją jest opieka skoordynowana istniejąca od 2022 r. Wprawdzie nie ma w niej otyłości, ale można leczyć jej powikłania.

Błędne koło otyłości

Dane NFZ i GUS mówią, że trzech na pięciu Polaków wykazuje nadmierną masę ciała. Prof. Paweł Bogdański, past prezes PTLO, podkreśla, że nigdy w Polsce tak wielu ludzi nie chorowało na tę przewlekłą chorobę. Do 2025 r. 26 proc. kobiet i 30 proc. mężczyzn zachoruje na otyłość. Jeśli zaś chodzi o dzieci i młodzież, Polska dzierży czarną koszulkę lidera - polskie dzieci tyją najszybciej w Europie.

„Słyszą, jak babcia mówi: może się wyciągnie. A ta młoda otyłość to ryzyko chorób w dorosłości. Jeśli nic nie zrobimy, ta choroba zdewastuje system ochrony zdrowia. W dodatku 80 proc. społeczeństwa nie postrzega jej jako choroby, lecz jako defekt kosmetyczny. Słychać winienie siebie za słabą wolę. Nie diagnozujemy tej choroby. Chory pięć lat krąży po lekarzach, nim trafi na takiego, który powie: jest pan chory na otyłość, wyślę pana do specjalistycznego ośrodka. Wciąż nie ma systemu profesjonalnego leczenia otyłości. Pacjent chory na tę chorobę jest dla systemu przezroczysty. Stoi w kolejkach do wielu specjalistów, którzy leczą powikłania tej choroby” - wskazuje prof. Bogdański.

Dr hab. Mariusz Wyleżoł, prezes elekt PTLO, mówiąc o sytuacji chorych na otyłość, odwołuje się do filmu. Trwał zaledwie trzy minuty i zrobił wrażenie na oglądających.

„Pomyślmy więc, że chorzy z piętnem choroby zmagają się 24 godziny na dobę, 365 dni w roku. Każde wejście do autobusu, sklepu, lekarza to mierzenie się z negatywnymi spojrzeniami. Nawet wielu lekarzy i dziennikarzy nie wierzy, że to choroba. Owszem, nazywa ją chorobą, bo tak każe poprawność, ale myśli swoje. Nikt choremu na niewydolność tarczycy, której towarzyszy wytrzeszcz oczu, nie mówi: ogarnij się, nie gap się tak. Podłożem w chorobie otyłościowej są zaburzenia neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmów i wydatkowania energii. Musi nastąpić przewartościowanie odbioru tej choroby. Słowa ranią, nie stygmatyzujmy” - podsumowuje prof. Wyleżoł.

Otyłość prowadzi do 200 powikłań. Prof. Bogdański przypomina, że żadna inna choroba przewlekła nie stanowi takiego zagrożenia dla naszego życia i zdrowia. Jeśli zaczniemy skutecznie ją leczyć, oszczędzimy czas, leki i pieniądze.

„Życie wielu osób chorujących na otyłość wygląda tak: poniedziałek - kardiolog, wtorek - diabetolog, środa - ortopeda, piątek - psychiatra. Jesteśmy w stanie to zmienić, jeśli zmienimy podejście. Jeśli BMI wynosi 35, daje to 90-krotny, czyli 9000-procentowy wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Już na początku drogi chorego można zapobiegać powikłaniom. Mamy wypracowane rozwiązania” - podkreśla prof. Bogdański.

Prof. Lucyna Ostrowska, prezes PTLO, do tej wyliczanki dorzuca zaburzenia płodności. Ale żeby tym chorym ludziom dać nadzieję, trzeba mówić, co można zrobić.

Serce nie lubi otyłości

Chory na otyłość to pacjent ogromnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Prof. Artur Mamcarz, członek zarządu PTLO, przypomina, że na oddziałach szpitalnych każdego dnia 250-300 osób przebywa z powodu ostrego zespołu wieńcowego, czyli zawału.

„W ilu przypadkach ten ostry zespół wieńcowy jest powikłaniem otyłości? Na kartach wypisowych tak należałoby właśnie napisać. A tymczasem nie jest. Często dopiero przy zawale pacjent ma rozpoznaną cukrzycę. Część tych chorych w dodatku pali. Przy otyłości serce nie tylko źle się kurczy, ale też źle się rozkurcza. Z nadwagą/otyłością powiązany jest obturacyjny bezdech senny, który może zaowocować migotaniem przedsionków, a te niosą udary, zatorowość obwodową. Chorzy cierpiący na otyłość są w błędnym kole” - mówi prof. Artur Mamcarz.

Dodaje, że pacjenci chorzy na otyłość mogą w wyniku powyższych powikłań umrzeć nagle w nocy.

Lucyna Ostrowska podkreśla, że dopiero w pandemii zwróciliśmy uwagę z całą mocą na zagrożenia dla zdrowia wynikające z otyłości. Chorzy na otyłość częściej chorowali na COVID i doświadczali poważniejszych powikłań tej choroby, częściej także umierali w jej przebiegu. W ich przypadku nadkrzepliwość była o 50, 70 proc. wyższa niż u osób niechorujących na otyłość. Prof. Mamcarz często słyszał: „jeszcze tydzień temu był z niego kawał chłopa, zjadł dwie golonki, popił pół litrem wódki, a dziś umiera”.

Problem dla wielu resortów

Zdaniem ekspertów zgromadzonych na konferencji istnieje paląca konieczność przygotowania narodowej strategii leczenia otyłości. Do wyobraźni przemawiają też pieniądze: Polska z powodu otyłości straci 4,1 mld zł PKB w ciągu najbliższych lat. Rok temu zawiązane zostało Partnerstwo na Rzecz Profilaktyki i Leczenia Otyłości złożone z ekspertów z PTLO, medycyny rodzinnej, przedstawicieli organizacji pacjenckich.

„Apelujemy do parlamentarzystów, żeby zauważyli problem - mówi Bogdański. „Dobrze, że jest stały zespół ds. przeciwdziałania otyłości. To jest temat interdyscyplinarny wychodzący poza obszar zdrowia. Tu powinny zaangażować się resorty: edukacji, sportu, polityki społecznej” - dodaje.

Prof. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, podkreśla, że dzieci i młodzież chorująca na otyłość wkrótce będą wyzwaniem dla systemu ochrony zdrowia, ponieważ już 9 mln dorosłych choruje na otyłość. Dlatego najlepiej interweniować bardzo wcześnie. W ten sposób nie dopuścimy do masowego leczenia nadciśnienia, cukrzycy typu 2, chorób serca, na które wydajemy najwięcej, chorób psychicznych, onkologicznych. Zdaniem prof. Czecha wyraźnie widać, że to otyłość jest przyczyną chorób cywilizacyjnych.

„Pytanie na dziś: jak cały system zorganizować, by przeciwdziałać otyłości? 9 mld zł wynoszą bezpośrednie koszty medyczne. 27 mld zł - koszty pośrednie związane z nieobecnością w pracy i słabszą wydajnością, a to z kolei powoduje spadek produktu krajowego brutto” - mówi prof. Czech.

Nadal palącym wyzwaniem jest nadkonsumpcja żywności wysokoprzetworzonej, nadal powszechne są reklamy niezdrowych produktów. Owszem, jest zakaz promowania niezdrowej wysokotłuszczowej żywności w godzinach oglądania TV przez dzieci, ale już młodzież może oglądać wszystko. Odnośnie do rangi aktywności ruchowej, zdaniem prof. Czecha nie umiemy dotrzeć ani do najmłodszych, ani do najstarszych.

Leczenie wielodyscyplinarne

Dr hab. Karolina Kłoda, członek zarządu PTLO, tłumaczy, co dają zespoły terapeutyczne w leczeniu otyłości. Przede wszystkim zwiększają skuteczność leczenia tej choroby. Lekarze różnej specjalności, dietetyk, psycholog. Od października 2022 jest opieka koordynowana w POZ, a w niej np. porady dietetyka. Kiedyś pacjent musiał za nie płacić.

„Chcemy propagować wiedzę o zespołach terapeutycznych. Uruchomiliśmy e-learning dla lekarzy, żeby wyszkolić ich w budowaniu takich zespołów” - informuje Karolina Kłoda.

Prof. Beata Matyjaszek-Matuszek, wiceprezes PTLO poskreśla, że farmakoterapia jest zasadniczym elementem wspierającym leczenie, konieczna jest także edukacja żywieniowa, wsparcie psychologiczne, rehabilitacja ruchowa, a dla części chorych także leczenie chirurgiczne.

„Celem farmakoterapii jest nie tylko leczenie otyłości, ale także zapobieganie rozwojowi powikłań otyłości. Chodzi o maksymalną redukcję masy tłuszczowej i minimalną - mięśniowej. Dobrze zbudowana terapia gwarantuje brak nawrotu choroby otyłościowej. W leczeniu farmakologicznym wykorzystujemy pochodne inkretyn, czyli hormonów, które występują u zdrowego człowieka i m.in. regulują spożycie pokarmów. Leki takie jak liraglutyd i semaglutyd pobudzają receptory GLP-1. Od niedawna na rynku pojawił się także podwójny agonista - tirzepatyd pobudzający receptory GLP-1 i GIP. 90 proc. pacjentów uzyskuje cel leczenia, lek podaje się przez iniekcje podskórne co tydzień. Poprawia gospodarkę lipidową i glikemię, zmniejsza obwód talii. Przy semaglutydzie pacjenci uzyskują dwucyfrową redukcję masy ciała i redukcję ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. To świetne narzędzia farmakoterapii otyłości” - zapewnia Beata Matyjaszek-Matuszek.

Jak podkreśla prof. Ostrowska, niejednokrotnie odnosi wrażenie, że pacjenci są przekonani, iż lek niejako rozpuści im tkankę tłuszczową. To nieprawda. Poprawi natomiast metabolizm. Przy czym leczenie farmakologiczne zawsze musi być powiązane z leczeniem niefarmakologicznym, poprawą nawyków żywieniowych. Wtedy pojawi się możliwość uzyskania homeostazy energetycznej oraz panowanie nad jakością i ilością jedzenia.

Dzieci od 12. roku życia również mogą otrzymywać nowszej klasy leki zwane agonistami GLP-1.

„Pacjent wymaga także rehabilitacji ruchowej, musi być aktywny fizycznie, ale w odpowiedni, bezpieczny dla siebie sposób. Nie można zaniechać ruchu, żeby nie doszło do sarkopenii, czyli zaniku mięśni. Celem więc nie jest redukcja masy ciała, lecz redukcja tkanki tłuszczowej, zwłaszcza tej głębokiej oraz tej odkładającej się w sercu czy wątrobie. Utrata masy mięśniowej to porażka leczenia” - zauważa prof. Ostrowska.

Chirurgia bariatryczna

Dr hab. Mariusz Wyleżoł przypomina, że zabiegi bariatryczne są rekomendowane od 2022 roku przez IFSO (Międzynarodowe Stowarzyszenie Chirurgii Bariatrycznej) już przy otyłości I stopnia. Ale w Polsce nadal jednak są refundowane ze środków publicznych dopiero przy BMI powyżej 40 j. lub w przedziale od 35 do 40 j. w przypadku chorych, u których stwierdzamy powikłania otyłości.

„Od 20 lat dysponujemy wynikami badań jednoznacznie wskazującymi, że operacje bariatryczne zmniejszają ryzyko zgonów w obserwacji odległej. Przed rokiem ukazały się wyniki badań 40-letniej obserwacji, gdzie porównano 20 tys. chorych po leczeniu bariatrycznym z podobną grupą chorych niepoddanych takiemu leczeniu. Okazuje się, że śmiertelność z powodu cukrzycy w grupie po operacji bariatrycznej spadła o 74 proc., z powodu zgonów sercowo-naczyniowych - o 30 proc., a z powodu nowotworów złośliwych - o 47 proc.” - wylicza dr hab. Mariusz Wyleżoł.

Badanie z 2015 r. pokazało, że ryzyko zgonów z powodu choroby otyłościowej w grupie chorych niepoddanych operacji bariatrycznej wzrasta aż o 70 proc. względem osób leczonych chirurgicznie.

„Nieskierowanie pacjenta z chorobą otyłościową na zabieg chirurgiczny jest błędem w sztuce lekarskiej” - podsumowuje Wyleżoł.

Podkreśla jednak, że wraz z wprowadzeniem w ostatnich latach leków do leczenia otyłości należy wykazać się rozsądkiem w kierowaniu na operacje bariatryczne i rezerwować je dla chorych, w przypadku których postępowanie farmakologiczne okaże się nieskuteczne bądź nietrwałe.

Mariusz Wyleżoł wspomina też, że KOS-BAR to świetny program, ale niestety obecnie nie można do niego kwalifikować chorych, ponieważ aktualizacja rozporządzenia w tej sprawie, na którą czeka liczna grupa chorych, wciąż się nie ukazała.

Karolina Kłoda przypomina, że Towarzystwo w czerwcu ubiegłego roku przygotowało dwa projekty odnośnie leczenia zachowawczego otyłości dorosłych i dzieci. Przeszły one już konsultacje publiczne, ale wciąż są w ścieżce legislacyjnej. Jeśli wejdą w życie, opieką zostanie objęta grupa 10 tys. dorosłych i 2 tys. dzieci.

Źródło: Konferencja z okazji Światowego Dnia Otyłości zorganizowana przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości, 4 marca 2024; Warszawa.

Źródło informacji: PAP MediaRoom